基本情况
靳某某，女，42岁，已婚，职员
主诉
哺乳期1年余，间断性下腹疼痛伴坠胀2月余，加重4天
现病史
1医院剖娩一活女婴，产后哺乳至今，月经未复潮。2月前患者无明显诱因出现间断性下腹疼痛，伴下腹坠胀，无恶心，呕吐等不适，无月经来潮，医院，行妇科彩超示盆腔积液（前后径约25mm），行阴道后穹窿穿刺术，穿出不凝血，考虑“腹腔内出血-卵巢*体破裂”，给予抗生素预防感染和止血等对症处理，效果可，5天后再次复查妇科彩超示：盆腔积液（前后径约19mm），遂出院。4天前再次出现持续性下腹疼痛，医院给予抗生素静滴等治疗，症状未见明显缓解。1天前为行进一步诊治，遂来我院门诊，行妇科彩超示：子宫内膜薄，宫腔成像条件差，宫腔内可及范围约27mm×5mm的不规则液性暗区，透声差，子宫腺肌症待排，宫腔积液，盆腔积液。行妇科检查，消*后用棉签探宫腔不能置入，遂以“1.宫腔粘连？2.子宫腺肌症”收入我科。
既往史
平素体健；20年前因阑尾炎行腹式阑尾切除术；1年前医院剖娩一名活婴，因产后出血ml给予输同型悬浮红细胞4u和血浆ml，无献血史。
个人史
无烟酒等不良嗜好。
月经史
既往月经规律，初潮13岁，月经周期28-30天，经期5-7天，色正常，无痛经。哺乳期至今1年余，月经未复潮。
婚育史
22岁结婚，孕4产2，21年前顺娩一活男婴，现体健；因稽留流产行清宫术1次；自然流产1次；1年前剖宫产一活女婴，现体健；有产后出血史，无产褥感染等病史。夫妻关系和睦。
家族史
无特殊
查体
腹软，下腹部压痛（+），无反跳痛，余一般体格检查无明显异常。
妇科检查
外阴发育正常；阴道畅，分泌物不多；宫颈光滑，常大，触血阴性；宫体前位，活动度可，质中，压痛阳性；双侧附件区无明显异常。
辅助检查
彩超（本院）：子宫腺肌症待排，宫腔积液，盆腔积液。
内分泌（本院）：
入院后排除手术禁忌症，于门诊行宫腔镜检查术，术中检查结果示：宫腔粘连；宫颈内口粘连（已分离）
治疗
因“宫腔粘连”行“宫腔镜下宫腔粘连分离术+宫腔水囊放置术”。术前宫颈外口给予一次性子宫扩张器扩张宫颈，术中宫颈扩张顺利，置入宫腔镜电切系统见：宫颈光，宫颈管未见明显异常，宫腔中下段粘连呈筒状，宫底近宫腔上段处可及不规则质硬增厚粘连带，双侧宫角及双侧输卵管开口因粘连显示不清，余内膜白色纤维化，遂行手术，术后宫腔形态正常，双侧宫角及双侧输卵管开口可见，宫底内膜中厚，宫腔置入一次性三腔水囊导尿管一根（注入生理盐水5ml）。
术后宫腔形态正常，宫底内膜中厚
病例讨论
宫腔粘连(intrauterineadhesions,IUA)是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病，严重影响女性生殖生理及身心健康。IUA在我国的发病率居高不下，并且随着宫腔手术的增加呈逐年增长趋势。文献报道，多次人工流产、刮宫所致的IUA发生率高达25%～30%，已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。
那么我们怎么早期发现它呢？首先，宫腔粘连主要表现为周期性腹痛、月经异常及生育功能的异常，月经异常主要为宫腔操作后出现月经量过少或闭经；生育功能异常主要为不孕、孕早期反复流产、早产、胎盘功能异常、胎盘植入等。其次，我们怎么诊断它呢？根据年?宫腔粘连临床诊疗中国专家共识?，可采用如下诊断方法：1.宫腔镜检查:能在直视下观察宫腔形态特征,了解粘连的性质、部位、程度和范围并进行粘连评分,为预后评估提供参考依据；2.子宫输卵管造影:可同时了解宫腔形态及输卵管通畅情况,与宫腔镜诊断相比,其阳性预测值仅约50%；3.经阴道超声检查:简单、无创伤、可多次重复实施。经阴道三维超声检查则可以显示子宫腔整体形态及子宫内膜连续性,能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流；4.宫腔声学造影:较单纯超声对宫腔形态学异常诊断的敏感度及特异度均提高；5.MRI检查:可分层评估子宫颈粘连时的宫腔上部情况。应用于IUA诊断的报道甚少。
现在我们再次回顾一下该病例，患者已两个月间断性下腹疼痛，初次医院，因妇科彩超示盆腔积液，后穹窿穿刺抽出不凝血而怀疑卵巢*体破裂，给予保守等对症处理，后症状缓解出院以为诊疗正确。当再次出现下腹疼痛保守治疗效果欠佳时，于本院就诊，于门诊彩超示：子宫内膜薄，宫腔成像条件差；宫腔积液；盆腔积液等，且用棉签探宫腔无法置入，遂考虑宫腔粘连。行宫腔镜检查，提示宫颈内口完全粘连封闭，这时诊断就已经很明确了，再结合宫腔粘连分离术中的情况，显示宫腔部分粘连，粘连带切除后就像开辟一片新的天地一样，双侧宫角和双侧输卵管开口清晰显示，因为宫腔未完全封闭，所以患者有周期性内膜脱落，因为宫颈内口粘连，所以经血从阴道无法排出，逆流至盆腔，引起盆腔积液，后穹窿穿刺才显示不凝血。如若发现不及时，粘连进一步加重最终可能发展为子宫内膜异位症。医院未能明确诊断出来，主要是因为患者处于哺乳期，月经一直未复潮，所以关于月经这一临床变化未引起诊疗者的重视。因其有产后出血史，入院后我们给予内分泌检查排除希恩综合征（Sheehansyndrome）导致的月经异常,结合临床症状和三维阴道做出初步诊断，从而行宫腔镜检查进一步板上钉钉明确诊断。哺乳掩盖了闭经，积液掩盖了经血逆流，三维阴超发现了宫腔积液，主任的神探发现了宫腔粘连，揭开了宫腔粘连的神秘面纱，解除了梗阻，让患者不仅保存了生育能力，也阻止了子宫内膜异位症的进展。在诊断过程中我们尽可能不放过任何一个环节，不遗漏任何一点的蛛丝马迹，不然稍有不慎便会漏诊。
参考文献：
1.ReinDT,SchmidtT,HessAP,etal.Hysteroscopicmanagementofresidualtrophoblastictissueissuperiortoultrasound-guidedcurettage[J].JMinimInvasiveGynecol,,18(6):-.
2.KnopmanJ,CoppermanAB.Valueof3DultrasoundinthemanagementofsuspectedAsherman′ssyndrome[J].JReprodMed,7,52(11):-.
3.宫腔粘连临床诊疗中国专家共识.中华妇产科杂志.年12月第50卷第12期
文图：陈岩编辑：王皓梵审核：封全灵
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