通常，前往麻醉科轮转的学生／医生都具备一定的医学基础，但他们几乎不了解麻醉科医生所面临的各种临床挑战，更加缺少成功应对这些挑战需要的思考和行动。
为此，EhrenfeldJM、UrmanRD和Segal三位医生专门编写了一本为医学生和低年资医生而设的指导书。该书以33个案例学习为引，提出问题；每一章节陈述原理后，将会在文末编排案例学习的正确答案，希望通过基于案例的学习方法强化围术期的相关概念。
翻阅此书，哈佛大学医学院的医学生教育者兼麻醉医生SzaboM,RussellR和McSweeneyJM评价道：
“我们很少见到有人像Ehrenfeld、Urman和Segal那样专注于教学艺术和学习体验。”
“作为医学生教育者，我们知道案例学习确实是帮助学生从教室过渡到临床环境的最好方法之一。这些案例清晰明了、引人思考，并且能激发学生深入讨论，从麻醉实践中收获最多。”
“这本书对所有学生都具有重要的指导价值，理由是无论他们是否会成为麻醉医生，他们都会深刻认识到麻醉医生是如何将其对人体生理学和药理学的理解应用到为患者提供安全有效的医疗服务当中的。”
这本书就是《麻醉住院医师生存手册——基于案例的学习》，引进自Springer出版社，由医院麻醉科仓静、方芳、凌晓敏主译，现已正式面世。
以下内容为“儿科手术”的案例学习部分，建议思考数秒后再翻阅答案。
身临其境·实战问答
患者，男，5岁。呕吐伴食欲不振2天，期间仅口服了少量液体。现在他开始出现腹痛并被怀疑是急性阑尾炎，外科医生计划行腹腔镜下阑尾切除术。该患儿是足月分娩的健康儿童，目前的生命体征是：HRbpm，Bp95/50mmHg，RR24bpm。
01
Q：如何在术前评估患儿的容量状况？你怀疑患儿存在哪些代谢紊乱？
提示：根据患儿呕吐2天，仅有少量口服摄入的病史，患者很可能已存在容量不足。
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A：根据患儿呕吐2天，仅有少量口服摄入的病史，患者很可能已存在容量不足。对于患者的年龄来说，目前的心率偏快，血压偏低，提示存在中度，但非重度的容量不足。可以假设患者耗竭了2天的容量，根据“4-2-1原则”估计容量的丢失来维持补液量。
然而这可能高估了患者丢失的容量，因为人们在夜间一般不会摄入液体，此外患者的生命体征也没有提示存在重度容量不足。你还可以通过其他体征来评估，包括皮肤弹性、尿液浓缩、尿量等。该患儿由于呕吐丢失了胃酸，而肾脏又发挥了保钠排钾的作用，因而很可能存在低氯血症、低钾血症和代谢性碱中*。如果血容量严重不足时，也可能存在容量相关的酸中*。
02
Q：患儿焦虑和哭泣，在麻醉准备和诱导时你会怎么做？
提示：根据是否有静脉通道进行分论。
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A：如果有静脉通道，你可以注射小剂量的短效镇静药物，如咪达唑仑。如果没有，你可以考虑直肠给药、肌内注射、鼻黏膜给药、使用透皮贴或是口服给药来进行镇静。
对于该患儿，不推荐口服给药，因为吸收可能并不可靠。芬太尼透皮贴、咪达唑仑鼻腔制剂、直肠给予美索比妥、肌内注射氯胺酮都能用于儿科镇静。
除了使用药物，也可以考虑请父母来缓解患儿的焦虑。但必须仔细告知父母在诱导过程中可能出现的情况。许多这个年龄段的孩子有他们最爱的玩具、毛绒动物或别的“移情物品”能够安慰他们，你可以把这样的物品带入手术室。
03
Q：你会采用吸入诱导还是静脉诱导？
提示：大多数患儿在静脉置管注射前会先使用面罩吸入麻醉气体。
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A：大多数患儿在静脉置管注射前会先使用面罩吸入麻醉气体。在这个案例中，患儿存在腹部病变，尽管已经2天没有进食，仍需把患者视作有反流误吸的风险来处理。因此，你应该使用静脉药物诱导，并确保气道安全后再开始正压通气。
04
Q：如果你决定采用静脉诱导，怎样在这个吓坏了的患儿身上更容易地进行静脉置管？
提示：许多镇静方案和安慰患儿的方法都可以采用。
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A：许多镇静方案和安慰患儿的方法都可以采用。你也可以用细针在穿刺部位浸润利多卡因或0.9%氯化钠溶液。另外也可以使用EMLA霜，这是一种局部麻醉药的混合物，能够直接通过皮肤吸收，用来麻醉准备静脉穿刺的部位。
05
Q：你会如何诱导和维持麻醉？你会选择什么型号的气管导管？
提示：一旦有了静脉通道，诱导前，至少应该部分地补充丢失的容量。
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A：一旦有了静脉通道，诱导前，至少应该部分地补充丢失的容量。你计划进行快速序贯诱导。硫喷妥钠、氯胺酮和丙泊酚都可以用于诱导，取决于诱导时你对容量的评估。在儿童中使用琥珀胆碱时，由于可能增加不良反应而受到限制。但无论是琥珀胆碱还是快速起效的非去极化药物（如罗库溴铵）都能够帮助插管。这个年龄的患儿既可以使用带套囊的气管插管，也可以选择不带套囊的导管。利用公式（内径=4+年龄/4mm）插管时仍需要靠经验来确保导管不会过紧，通常使用带套囊的导管时要减半个型号。
06
Q：手术结束后怎样判断患儿何时可以拔管？
提示：所有麻醉苏醒的患儿应确保有自主呼吸、神经肌肉阻滞完全拮抗恢复、体温正常、血流动力学稳定以及具有气道保护能力。
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A：所有麻醉苏醒的患儿应确保有自主呼吸、神经肌肉阻滞完全拮抗恢复、体温正常、血流动力学稳定以及具有气道保护能力。
成人能够遵循如“握住我的手”或“睁开眼睛”等口头指令，但这个年龄段的儿童往往不能做到。如果你观察到有目的的动作（如去拔气管导管）或自行睁开眼睛，就可以拔管。你必须观察气道是否通畅，这种情况下大哭是一种好的迹象。在送去PACU的路上必须密切监测患儿，可以的话使用便携式的脉搏血氧饱和度监测仪并给患儿吸氧。
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《麻醉住院医师生存手册——基于案例的学习》由医院麻醉科仓静、方芳、凌晓敏主译，经过反复细致的审修工作，已正式面世。扫描下方