听证会不是医疗损害鉴定的法定程序性环节，但确是实际医疗损害鉴定过程中鉴定人全面了解诊疗经过、了解重点争议诊疗环节、考虑补充鉴定资料的重要环节，医方、患方、办案方、鉴定方相关人员应积极参与，以便全面陈述或了解医疗纠纷事件，保障鉴定的科学性及公正性。
01
医患双方参与听证会可完整、真实反映病情经过及诊疗经过案例1：患者吕某年确诊帕金森病，在异地外院予多巴丝肼片、吡贝地尔缓释片、盐酸金刚烷胺片、盐酸司来吉兰片联合用药1年，历次均为门诊取药，无严重并发症，帕金森病症亦仅为双上肢不自主抖动，日常生活及工作尚能自行完成。因路远不便，年9月21医院门诊诊治，医方接诊后问询既往用药情况，口头告知原用药方案部分药物缺药，予更换用药方案为卡左双多巴缓释片、吡贝地尔缓释片、尼麦角林片、盐酸苯海索片，患者取药后回家。年9月28日晚22时患者以“抽搐、意识不清2小时”就诊医方，考虑“恶性综合征、肌溶解症、肾功能不全、肝性脑病、帕金森病”，在医方处诊治23医院，医院经抢救并治疗数月，好转出院，行动自如，未再发生精神症状。患方以“撤药恶性综合征，医方告知及注意义务不足”向医方诉求医疗费等赔偿。
听证会上，经患者及经治医师陈述，确认以下案情：1）年9月21日医师有口头告知患者，两批药物更替服用期间，出现任何异常，医院就诊，该告知经医师及患者共同确认为事实告知。2）年9月26日晚吕某服完异地外院的药物，27日早上、中午、晚上服用医方的药物，当晚出现精神亢奋、幻觉、被害妄想，28日出现幻觉、乱跑，家属认为是“中邪”，予捆绑约束活动并请“法师”作法驱邪，28日晚上21时出现抽搐、医院。3）医方年9月28日晚22时接诊患者后，同时期与患者家属产生诊疗纠纷，患者家属未明确表示放弃治疗时，医方存在消极救治。经过听证会，认定年9月21日医方更换药物方案时已尽到告知义务；患者精神异常后，家属未及时送诊存在过错；医方消极救治存在过错。
点评：医患纠纷往往集中在诊疗过程中的某家或多家医疗机构，争议医疗机构的诊疗记录未必能完整反映患者发病后的整体诊疗情况。患者由发病、院前自行服药处理、外院诊疗处理、医院诊疗处理、后期诊疗处理，需鉴定人从患者、患者家属、医护人员处详细了解及问询，然后结合诊疗记录，依据诊疗规范等，判断医方对患者病症的轻重缓急判断是否正确、记录是否完备、检查是否到位、处理是否恰当。
02
医护人员参与听证会可补充解释诊疗记录的争议记录案例2：吴某以“胎儿宫内窘迫，胎膜早破，G5P2.38周宫内妊娠LOA，疤痕子宫，妊娠期糖尿病”于年3月1日上午10:30分入院，未有规律宫缩，医方拟急诊剖腹产，11:10医嘱卡孕栓（术中用），11:30进手术室，12:00剖宫产娩出一男婴，Apgar评分5分，转院途中婴儿死亡，分娩记录写明“产时用药卡孕栓1.0舌下含服；催产素20u，胎盘娩出后宫肌注射”。医方对卡孕栓的使用记录未如催产素那般明确写为“胎盘娩出后使用”，而仅仅写“术中用”，带有误解，患者吴某亦陈述在手术室含了片药片，鉴定人不能排除卡孕栓错误在娩出胎儿前使用，促进宫缩加重患儿宫内窘迫的可能。听证会上，医方补充说明为：本案卡孕栓为术后用，娩出胎儿后给孕妇舌下含服，加强宫缩防止产后出血，若娩出胎儿前使用，其增强宫缩会增加剖宫术难度、加重胎儿宫内窘迫，一般妇产科医生均熟知该注意事项。经询问吴某是否确定该卡孕栓为剖宫术前含服，吴某答复“只记得的确有含药片，时间记不清”。鉴定人采纳医方“卡孕栓（术后用）”的诊疗行为，未将该环节列为过错行为。
点评：诊疗行为泛指医护人员对患者的一切医疗处置及告知，而诊疗记录只是着重性的记录，不可能记录了每一个诊疗行为，而当发生医疗损害后果时，也许是平时某个未注意的诊疗环节有疏漏所致，此时医护人员可在听证会上着重说明该诊疗细节作为补充，必要时补充书面说明。此时的补充说明，一旦被鉴定人采纳，则可认定为“诊疗行为做得恰当、记录不恰当”，过错程度显著降低。
03
经治医师参加听证会可向鉴定人袒露当时的诊疗思路案例3：廖某以“停经19+周，腹痛1天”为主诉与医方处就诊。既往史：剖腹产2次，2周前B超示：宫内单胎中期妊娠。先就诊妇产科，PE：腹部稍胀，下腹稍膨隆，左侧腹、上腹及右侧腹压痛（+），反跳痛（+），宫高18cm，腹围86cm，胎心次/分，子宫无压痛。请外科会诊，PE：神清，急性痛苦面容，下腹部膨隆，腹肌尚软，全腹均有压痛及反跳痛，以右下腹为甚。拟诊：考虑急性阑尾炎伴穿孔。腹部超声示：腹腔少-中等量积液。外科收住入院，拟急诊阑尾切除术。首次病程记录，鉴别诊断：1）泌尿系结石，疼痛点不同，无反跳痛，全腹B超示可进一步排除。2)急性肠系膜淋巴结炎，发病前有感冒症状，多发于幼儿。3)右半结肠肿瘤:近期无大便习惯改变，无黏液、血便。完善术前准备后急行阑尾切除术，切开进腹后，见腹腔大量积血，阑尾无异常，子宫疤痕处破裂口约2×3cm，活动性出血，胎盘植入，转剖宫取胎终止妊娠术。患方以“误诊”主张赔偿。
听证会中，外科医师陈述，患者先经妇产科诊查，妇产科2周前B超已排除宫外孕，病程及外科查体所见考虑急性阑尾炎伴穿孔，已与其他常见急腹症鉴别诊断，外科不考虑与子宫破裂出血鉴别，认为已经由妇产科已先行考虑及鉴别。该诊疗思路受鉴定人接纳，认为外科诊疗环节无明显重大过错，转而探寻妇产科诊疗环节存在的过错，如未行妇产科超声检查、鉴别诊断等。诊疗思路是循着诊疗发现来制定下一步诊疗计划，经治医师对患者的诊疗相当于探路，存在误判误诊在所难免。
点评：诊疗不良后果仅能证明医方的误判误诊误作，不能直接以不良后果的产生而推定医方存在过错。患者对待误判误诊是天然的“零容忍”，但鉴定人对待误判误诊的态度，是既带着审视，又带着推导，一般会结合诊疗规范、临床判断、医师水平综合认定。经治医师参加听证会，可大胆如实袒露当时的诊疗思路，只要不偏离常规，鉴定人一般会酌情考虑其误诊的“可容错性”。
04
案件审理人员参加听证会有助辩明事实案例4：张某年5月13日体检发现双侧甲状腺肿物，医方于年5月23日行“双侧甲状腺全切除术+双侧喉返神经探查术”，术中冰冻病理会诊报告为“左侧甲状腺乳头状癌，右侧甲状腺良性病变”，予加行“双侧颈淋巴结根治性清扫术(第VI组)”，年5月27日出院时无诉特殊不适，年发现颈部淋巴结多处肿物，经检查确证癌转移，产生医疗纠纷。
医方、患方、审理人员参加听证会，听证会上，鉴定人查证年5月23日手术标本的病理报告，当日术中病理会诊报告为“左侧甲状腺乳头状癌，右侧甲状腺良性病变”，临床医师根据该报告行“双侧甲状腺全部切除术+双侧喉返神经探查术+双侧颈淋巴结根治性清扫术(第VI组)”并无不妥，但手术当日完整冰冻病理报告为“左侧甲状腺微小乳头状癌，右侧甲状腺结节性甲状腺肿。喉前淋巴结(1/1)、左颈第6组淋巴结(2/2)、右颈第6组淋巴结(4/6)查见癌转移。”，年5月29日蜡块病理报告亦然，表明患者实际已存在淋巴转移，应行“颈部全组淋巴结根治性清扫术”方为恰当术式，且医方得到完整病理报告后亦未进行补正性处置，可认为医方存在重大过错。审理人员听证会中详细咨询鉴定人该次病理报告疏漏与患者年颈部淋巴结癌转移的因果关系。鉴定书出具后，医患双方在审理人员主持下，很快达成庭前调解，免于诉讼之累。
点评：医疗过错的判断极具专业性，加之医方、患方各执一词，案件审理人员很难梳理清楚诊疗的过错点及过错程度，而听证会是一场由鉴定人带节奏的专业性、中立性梳理，鉴定人对多个关键诊疗环节的深层探究，初步揭示争议诊疗的事实与过错。经过听证会，医患双方、鉴定人已对该次纠纷是非心里有数，案件审理人员亦能参加听证会并心里有数的话，利于案件审理及判决
05
临床专家参加听证会有助同行评议
案例5：谢某阴道异常出血一年，年3月刮宫行细胞涂片检查发现宫颈异常病变，4月18医院行宫颈锥切并组织学检查,4月23日出院，4月28日病理发现宫颈浸润性腺癌并通知患者。患者有生育需求，医院后，于5月11日在医方处收住院治疗，妇产科考虑宫颈癌IB1期，行MRI、妇科检查、癌标志物检查均未发现异常，会诊宫颈锥切病理片示“宫颈浸润性腺癌，显微镜下见癌灶距基底切缘0.05cm”，术前讨论诊断宫颈癌IB1期，行“广泛全子宫+双侧输卵管切除术+盆腔淋巴结清扫术”，术中冰冻病理未见癌灶，术后标本病理未见癌灶，患者以“过度手术”为主张与医方产生医疗纠纷。
听证会请肿瘤科、妇产科临床专家参加，经专家辅助质证，认为医方存在两处重大诊疗路径争议：1）宫颈癌IB1期除行“广泛全子宫+双侧输卵管切除术+盆腔淋巴结清扫术”外，仍有条件考虑保留患者生育功能，比如癌灶＜2cm的年轻女性，可行宫颈锥切术、宫颈切除术，保留子宫、卵巢、阴道，医方应尽详细告知义务，由患者选择手术方式，2）宫颈癌IB1期的诊断依据欠充分，根据病历资料及辅助检查，MRI、妇科检查、癌标志物检查均不支持患者宫颈癌为IB1期，病理片支持为IA1期，医方错误分期导致过度手术。该听证会上，临床专家为鉴定人提供了重要的专业性辅助。
点评：临床专家介入会诊，笔者认为听证会时较为恰当，此时，鉴定人、临床专家均未对临床过错形成先入为主的印象，询证思路随着听证不断展开，临床专家仅作为诊疗科学性、规范性方面的顾问，辅助鉴定人向医患双方询证，最终由鉴定人作出独立结论，保障同行评议的科学性及公正性。
06
听证会对鉴定人的意义重大
案例6：患童林某，8岁，年2月25日20:00以高坠伤后意识不清1医院就诊，急查颅脑CT示左颞顶枕部硬膜外血肿，呼吸尚平稳，医院，21:00急诊复查CT后收入院，市医院予七叶皂苷钠治疗脑水肿，呼吸逐渐浅慢，23:30分行开颅去骨瓣血肿清除术，术后患者自主呼吸未恢复，呼吸机辅助呼吸，年7月份死亡。听证会上，医院对收患者住院后未予甘露醇等快速脱水降颅压进行说明，市医院答复为一是七叶皂苷钠亦有降颅压作用，二医院转院时已予使用甘露醇。经补充证据，车使用记录显示年2月25日20:25医院医院，县医院医嘱系统示20:35分下“甘露醇”的医嘱，故认定患者未能有效输注甘露醇快速降颅压，其脑疝未能得到及时有效的医疗干预，医院在输注甘露醇环节存在过错。
点评：听证会是医疗损害鉴定过程中鉴定人全面了解诊疗经过、了解重点争议诊疗环节、考虑补充鉴定资料的重要环节。对医方、患方、办案方而言，重在“说和听”，旨以全面陈述及了解医疗纠纷事件，以期做到向鉴定人完整反馈疑点与诉求。对鉴定人而言，听取争议之后，转侧重于“求证”，从证据及科学层面完成鉴定，以保障医疗损害鉴定的客观性、公正性。
（作者为司法鉴定人，本文为论文征文，刊载时略有删节）责任编辑：魏琪
制作：邢博倪钢
审核：邓利强
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇